سوار بر موج‌های نوسان | الف


در روان‌شناسی و علوم شناختی، مفهوم طرحواره (schema) برای توصیف الگوهای سازمان‎دهی تفکر، یا رفتار اطلاق می‎شود که فرد به واسطه آن مقوله‎بندی اطلاعات و ارتباط بین اطلاعات را سازمان‎دهی می‎کند. در روان‌درمانی نیز منظور از طرحواره همین است، با این تفاوت که در این حوزه به طرحواره‎هایی پرداخته می-شود که برای فرد بار هیجانی دارد. رویکردی که با محوریت طرحواره به درمان می-پردازد طرحواره‎درمانی (schema therapy) است.



طرحواره‌درمانی یک رویکرد درمانی نوظهور است که توسط جفری یانگ برای اختلالات شخصیت، افسردگی مقاوم به درمان، و سایر مسائل و مشکلات فردی و بین فردی ابداع شده‌است. این رویکرد درمانی مؤلفه‎های درمان‌شناختی، رفتاردرمانی، رویکرد روابط ابژه، و گشتالت‌درمانی را در یک رویکرد منسجم و سیستماتیک گردهم‌آورده است. جفری یانگ در مقدمه کتاب «زندگی خود را دوباره بیافرینید» اشاره می‎کند که: «بسیاری از درمان‌گران به یک شیوه درمانی پایبندند. به عنوان مثال برخی از همکاران من سفت و سخت به آیین روان‎کاوی، رفتار درمانی یا گشتالت‌درمانی چسبیده‎اند. اعتقاد دارم که یکپارچه‎سازی بهترین مؤلفه-های چند رویکرد درمانی، اثر بخش‎تر از این است که همیشه تابع یک شیوه درمانی باشیم. البته برای این یکپارچه‎سازی نباید چارچوب نظری را نادیده بگیریم.»

شاید برایتان جالب باشد که جفری یانگ با مشاهده مراجعان مقاوم به درمان و نیز سوال‌کردن از همکارانش در مورد مراجعانی که به شکل عجیبی در روند درمان مشکل‌آفرینی می‌کنند و از اختلالات مزمن روانی رنج می‎برند، به این نتیجه رسید که این افراد در یک نقطه مشترکند و آن اینکه اکثر این افراد در حوزه صمیمت مشکل داشته و الگوی ارتباطی داشته‎اند که برایشان رضایت‌بخش نبوده است. تحولات اخیر این رویکرد، ترکیب کردن مولفه‎های ذهن‎آگاهی (mindfulness) برای آن دسته از مراجعانی است که تمایل دارند در ابعاد معنوی زندگی خویش نیز رشد داشته‌باشند.

یکی از مهم‌ترین اختلالاتی که می‎تواند کاندیدای مناسبی برای طرحواره‎درمانی باشد، اختلال شخصیت مرزی (Borderline Personality Disorder BPD) است. این اختلال که در یک طبقه‎بندی بین‌المللی دیگر، اختلال شخصیت دارای بی‎ثباتی هیجانی نامیده شده، مشخصه‎اش ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، روابط ابژه‌ای، و خودانگاره است. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی تقریباً همیشه به‌نظر‌می‌رسد که در بحران به‌سر‌می‌برند. چرخش‌های سریع خلق در این‌ها شایع است: یک لحظه ممکن است نزاع‌طلب باشند، لحظه بعد افسرده و لحظه‌ای دیگر شاکی از این که هیچ احساسی ندارند. این‌گونه بیماران ممکن است حملات روان‌پریشی با عمر کوتاه داشته باشند که اصطلاحاً حملات میکروسایکوتیک خوانده می‌شود. رفتار این‌گونه بیماران بسیار غیر قابل‌پیش‌بینی است و از همین رو آنها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارایی که در توانشان هست، دست نمی‌یابند. دردناک بودن ذاتی زندگی آن‌ها در خودزنی‌های مکرر آن‌ها مشهود است. این‌گونه بیماران برای جلب کمک دیگران، ابراز خشم، یا برای کرخت کردن خود در برابر حالت عاطفی فلج‌کننده‌ای که دارند، ممکن است رگ دست خود را بزنند یا به اشکال دیگری خودزنی کنند. BPD همواره یکی از سخت‎ترین اختلالات روان‌شناختی بوده است.

آرنود آرنتز و هنی فن خندرن [Arnoud Arntz and Hannie van Genderen]، دو تن از پژوهش‌گران و بالین‌گران صاحب‎نام حوزه طرحواره-درمانی، با متدی کاملاً علمی و مبتنی بر شواهد، دست به تألیف کتابی زده‎اند که در آن واحد هم یک پژوهش‌نامه است و هم یک راهنمای درمان. کتاب «طرحواره‌ درمانی برای اختلال شخصیت مرزی» [Schema Therapy for Borderline Personality Disorder] در ۱۱ فصل به بررسی اجمالی در مورد اختلال مرزی و مسیر رشد و تحول و سپس نحوه مداخله موثر طرحواره- محور برای درمان می‎پردازد:

در فصل اول در مورد BPD صحبت می‎شود و مهمترین سوالی که در این فصل به پاسخ آن خواهید رسید این است که مسیر تحولی فرد برای دچار شدن به چنین اختلالی چیست. در فصل دوم در مورد اینکه آیا واقعاً طرحواره‎درمانی انتخاب درستی برای این اختلال است یا نه، صحبت به میان می‎آید. شما در این بخش مشاهده خواهید کرد که درمان طرحواره‎ای نسبت به درمان روان‌پویشی (رویکرد انتقال محور (TFP) مکتب کرنبرگ) چه مزیت‎هایی دارد. در همین فصل ملاحظاتی صورت می‌گیرد که قبل از به کارگیری طرحواره‌درمانی باید به آنها توجه داشت. مثلاً آیا می‎توان برای این افراد، با وجود نشانگان در محور یک نیز اقداماتی انجام داد یا ابتدا باید در راستای حل نشانگان اختلالات محور یک حرکت کرد و سپس به حل تعارضات حاصل از اختلال مرزی پرداخت. در فصل بعدی به شکل کامل درمورد این صحبت می‎کند که آیا رعایت کردن شیوه و ساختار متداول درمان شناختی رفتاری در حل تعارضات افراد با اختلال مرزی ضروری است، یا به بیان دیگر اصلاً شدنی است؟ دراینجا صرفاً به توصیف کلیتی از ساختار اکتفا می‌کند، این‌که مراحل آغازین درمان به چه شکلی خواهد شد و در این مراحل در حال مفهوم‎پردازی به چه شکل خاص خواهیم بود. در ادامه به مدیریت بحران اشاره می‎کند و در مورد اینکه آیا دادن شماره به مراجع برای تماس در مواقع ضروری و بحرانی کار درستی است یا خیر. یکی از موارد که نویسندگان در مورد آن اصرار‌دارند این است که حوادث دوران کودکی مراجع ضرورتاً باید اصلاح گردد. در فصل چهارم، رابطه‌درمانی محور بحث است و نقش درمانگر برای خلق محیط «والدگری با حدود و صغور» آموزش داده می‎شود. یکی از مهم‌ترین نکاتی که در این فصل به آن پاسخ‌داده شده است این است که آیا درمانگر در این رویکرد و با این مراجعان (بیماران مرزی) به خودافشاگری خواهد پرداخت؟ اگر پاسخ مثبت است، میزان افشاگری و نحوه‎ی آن چگونه خواهد بود.

از فصل پنجم تا هفتم به بیان سه دسته تکنیک می‎پردازد: تکنیک‎های تجربه‎ای (experiential)، تکنیک‎های شناختی و تکنیک‎های رفتاری. طرحواره‎درمانی برای درمان اختلال شخصیت مرزی شامل سه مسیر مجزاست: مسیر اول، احساسات است که دانش احساس‌شده ضمنی (شامل بازنمایی‎های هیجانی یا احساس) را در بر می‎گیرد. برای حل تعارضات موجود در این بخش از تکنیک‎های تجربه‎ای استفاده می‎شود. مسیر بعدی، دانش آشکار را دربرمی‎گیرد که همان شناخت‎ها هستند و برای مداخله موثر در این بخش نیز از تکنیک‎های شناختی استفاده می-شود. و مسیر سوم بازنمایی‎های عملیاتی (اعمال) است که از تکنیک‎های رفتاری برای التیام بهره‌برداری می‎شود. در زمینه تکنیک‎های تجربه‎ای، مراجع با تکنیک-هایی همچون تصویرسازی ذهنی، بازسازی تصویر ذهنی، ایفای نقش و تجربه و ابراز هیجان‎ها آشنا می‎شود. در این بخش با مثال‎هایی کاملاً مشخص و مفید با این تکنیک‎ها آشنا خواهید شد. در فصل ششم، تکنیک‎های شناختی معرفی شده است، تکنیک‎هایی همچون: مقیاس قیاسی- بصری، بازآفرینی دوبعدی ارتباط فرضی، نمودار دایره‎ای، روش دادگاه، آزمون تاریخ، کارت‎های آموزشی، و دفتر ثبت نکات مثبت. به عنوان مثال، با تکنیک مقیاس قیاسی- بصری، مراجع خواهد آموخت که صفاتی را که به خود نسبت می‎دهد چگونه در یک طیف ملاحظه‌کند و برای توصیف خود چگونه به شکل ابعادی نگاه‌کند. تکنیک بازآفرینی دوبعدی نیز تکنیک جالبی است که باورهای میانجی مراجع را (باورهای به شکل اگر- آنگاه) مورد هدف قرارمی‎دهد. نویسنده خطاهای شناختی را بیان می‎کند و در جهت تعدیل آن-ها از دیالوگ سقراطی استفاده می‎کند. در فصل هفتم هم در مورد تکنیک‎های رفتاری صحبت به میان آمده است: آزمایش‎های رفتاری، آموزش مهارت‎ها وایفای نقش، و حل مسئله.

در فصل هشتم در مورد روش‎ها و تکنیک‎های اختصاصی صحبت می‎شود. در مورد اینکه تکالیف باید ارائه گردد یا نه و اینکه هدف از ارائه تکلیف دقیقاً چه می‎باشد. در همین بخش در مورد داروها صحبت می‎کند و نظر خود را در مورد تلفیق دارودرمانی با طرحواره‎درمانی بیان می‎کند: «در واقع، داده‎های تجربی اولیه نشان می‎دهند بیمارانی که دارو مصرف می‎کنند، در مقایسه با آنهایی که دارو مصرف نمی‎کنند، بهره‎ی کمتری از درمان روان‌شناختی می‎برند.» در فصل ۹ نیز در مورد اینکه تکنیک‌های آموزش‌داده شده برای هر ذهنیت طرحواه‎ای چگونه باید به‌کارگرفته شود سخن به‌میان‌آمده و به این سؤال مهم پاسخ‌داده شده که: «اگر ذهنیت‎های مختلف همواره جای خود را به هم دهند چه کار خاصی می‎توان کرد؟»

در فصل ۱۰ و ۱۱ درباره ختم درمان و نتیجه‎گیری صحبت می‎شود. در مورد ختم درمان، بیشترین تأکید بر این است که مراسم انتهایی درمان یک رویه کاملاً مشخص و تعریف شده دارد و نمی‎توان بدون رعایت ضوابط، درمان را خاتمه داد. جمله‎ای که نویسنده در این فصل می‎آورد و برایم بسیار جالب است این است که: «درمان تنها زمانی پایان می‎پذیرد که بیمار یک همسر خوب (یعنی سالم) برای خود بیابد (یانگ، اظهارات شخصی به نویسنده).» و ادامه می‎دهد: «با این حال در یک مطالعه، ما مواردی را مشاهده کردیم که هنوز همسری صمیمی نداشتند.» در فصل نتیجه‎گیری نیز اشاره به مطالعه گیسن- بلو می‎شود و اینکه بعد از درمان احتمالاً چه تغییرات ساختاری‎ای در ذهن بیمار اتفاق‌افتاده است.

در مجموع، باید گفت کتاب حاضر بسیار جذاب و همراه با ظرایف فراوانی است که ارزش پژوهشی و بالینی آن را بسیار بالا می‎برد. همین بس که جفری یانگ در مورد این کتاب گفته: «برای درمان‌گرانی که می‎خواهند به اطلاعات به‎روز در درمان اختلال مرزی دست پیدا کنند، کتاب حاضر از ضروریات است.»